La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento médico enormemente efectivo para determinados trastornos psiquiátricos de particular gravedad.
Comenzó a utilizarse en 1938 y desde su inicio fueron evidentes las ventajas terapéuticas que dicha técnica ofrecía. Al inicio pudo resultar un tratamiento algo controvertido por las circunstancias en que se administraba o por su empleo indiscriminado dada la inexistencia en aquellos años de psicofármacos pero desde los años 70 se han ido introduciendo continuos cambios en el diseño de los equipos utilizados y en las normas que regulan su aplicación (uso de anestesia general, oxigenación y monitorización de las funciones cardiovasculares…) dando origen a lo que actualmente se conoce como TEC modificada.
En la actualidad el procedimiento se emplea en indicaciones específicas utilizando aparatos computarizados de pulso breve mediante el empleo de anestesia y relajantes musculares, resultando el tratamiento médico de elección en determinadas patologías, en particular en los trastornos depresivos graves.

Al plantear la opción de la TEC es muy frecuente escuchar: ¿pero eso todavía se realiza?
Contrariamente a lo que algunos creen la TEC no es un tratamiento que haya dejado de utilizarse. En la actualidad alrededor de 1,5 millones de pacientes reciben este tratamiento en todo el mundo.
En las últimas décadas la terapia electroconvulsiva ha reafirmado la seguridad y eficacia en aquellos pacientes que no responden a los tratamientos farmacológicos; en la depresión endógena la respuesta es cercana al 80% y sus efectos son apreciables desde la primera semana.
Las mejoras e innovaciones técnicas en el diseño de los aparatos: equipos computarizados modulares, empleo de ondas de pulsos breves y ultra breves así como los protocolos para su aplicación (anestesia, relajación muscular, oxigenación…) ha convertido a la TEC en un procedimiento habitual en la práctica psiquiátrica, incrementado su empleo, sobre todo en sociedades desarrolladas y Centros hospitalarios de primer nivel. La mitad de las Unidades de TEC en Estados Unidos se localizan en Hospitales asociados a centros universitarios. Sirva como ejemplo el que reciben TEC el 10% de pacientes ingresados por depresión en Estados Unidos o el 18% en Dinamarca.
En la actualidad los hospitales de mayor prestigio a nivel mundial disponen de unidades de terapia electroconvulsiva:

Consiste en la aplicación, mediante un equipo específicamente diseñado para tal fin, de un estímulo eléctrico sobre el cuero cabelludo, con unos parámetros precisos y de baja intensidad durante unos breves segundos con el fin de producir una crisis comicial cerebral (convulsión) de características determinadas y que habitualmente permite la franca mejoría de los síntomas de la enfermedad cuando no a su completa remisión.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general y relajación muscular, permaneciendo controladas las constantes vitales, la actividad cardiaca y la actividad cerebral. El paciente está dormido durante todo el proceso por lo que no sufre dolor, ni molestia alguna.

La decisión de recomendar el uso de la TEC se deriva del análisis individualizado de cada paciente, atendiendo al diagnóstico, la evolución y la gravedad de la enfermedad, las indicaciones y contraindicaciones médicas, la resistencia o intolerancia a los tratamientos farmacológicos, la rapidez de acción y la eficacia prevista para la TEC así como a los riesgos médicos y a la eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos.
La TEC está indicada en aquellos pacientes con trastornos afectivos que no responden al tratamiento o que no pueden tomar psicofármacos y en todos aquellos en los que el deterioro de su estado médico o psiquiátrico requiera de una intervención que garantice una respuesta terapéutica rápida o la existencia de situaciones especiales como el riesgo grave de suicidio.
Es uno de los tratamientos psiquiátricos con indicaciones mejor definidas y no debería nunca recomendarse como último recurso ya que puede privar a muchos pacientes de un tratamiento efectivo, retrasar la respuesta y contribuir a la cronificación del trastorno y a la resistencia al tratamiento.
La experiencia acumulada a lo largo de los años pone de manifiesto que la TEC es un procedimiento terapéutico eficaz, rápido y seguro en determinadas enfermedades mentales, sobre todo en episodios depresivos graves: depresión con síntomas psicóticos, con inhibición, riesgo de suicidio, necesidad de una remisión rápida o depresión resistente a tratamiento, obteniéndose una mejoría del 70-90% de los casos tratados. Es por ello que se considera el tratamiento más eficaz para la depresión severa, siendo por otra parte, su acción más rápida que con el tratamiento farmacológico. Se utiliza asimismo en el trastorno bipolar y en algunas formas de psicosis (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y catatonía).
Cada año reciben dicho tratamiento miles de pacientes en España, centenares de miles en Europa y alrededor de millón y medio en todo el mundo.

La TEC únicamente puede ser administrada por un equipo de especialistas formado por un psiquiatra, un anestesista, y personal de enfermería. En nuestro hospital se lleva a cabo en un área quirúrgica especialmente equipada para la realización de dicho procedimiento.
Tras la aplicación de la TEC el paciente permanece bajo control médico hasta que se despierta, lo que normalmente ocurre en unos minutos, requiriendo a continuación un periodo de observación a cargo de enfermería de unos 60-90 minutos, tras lo cual se procede al Alta Hospitalaria.
La mayoría de pacientes efectúan el tratamiento de forma ambulatoria, si bien los pacientes particularmente graves pueden iniciarlo mediante ingreso en la Unidad Hospitalaria de Salud mental, ubicada en el mismo Hospital ( https://www.hospitales.nisa.es/unidad-hospitalaria-de-salud-mental_hospital-nisa-valencia-al-mar-valencia_507_2_SC.aspx ) pudiendo habitualmente, tras algunas sesiones, continuarlo ambulatoriamente.

Previamente se efectúa una evaluación clínica a cargo del psiquiatra responsable de la Unidad de TEC para confirmar la indicación del procedimiento y se llevan a cabo distintas exploraciones: exámenes de laboratorio, electrocardiograma, radiografía de tórax y cualquier otro que se considere oportuno, a los efectos de realizar un examen médico, una valoración del estado de salud por el anestesista.
El consentimiento informado es otra parte importante del proceso. Se facilita al paciente (y eventualmente a la familia) toda la información necesaria para comprender el procedimiento y los beneficios, riesgos y efectos secundarios de las distintas opciones terapéuticas antes de tomar una decisión relativa al tratamiento y de otorgar el consentimiento escrito.

El paciente acude al Hospital a las 8 de la mañana como para cualquier procedimiento quirúrgico ambulatorio. Debe encontrarse en ayunas de sólidos y líquidos desde la noche anterior. (También ofrecemos la opción de realizar las sesiones en horario de tarde, acudiendo a las 13 h, debiendo en ese caso estar en ayunas desde las 7 de la mañana).

Desde la sala de espera el paciente es acompañado por personal auxiliar al área de tratamiento (distante escasos metros) donde, tras acostarse, se le coloca una vía intravenosa y se le administra la medicación anestésica. Segundos después se le administran los relajantes musculares a través de la misma vía. En escasos minutos aparece la relajación y llega el momento de aplicar la TEC.

Mediante un aparato modular computarizado, diseñado específicamente para este tratamiento, se aplica brevemente un pequeño estímulo eléctrico a través de dos electrodos colocados sobre la piel de la cabeza, a fin de estimular el cerebro e inducir un periodo de una actividad eléctrica intensa y rítmica. Esta corriente produce una pequeña convulsión que afecta al cerebro, incluyendo
los centros que controlan el pensamiento, el ánimo, el apetito y el sueño. La respuesta muscular al estímulo eléctrico es muy pequeña y la duración de la convulsión no suele exceder el minuto. Durante el tratamiento se registran la actividad cerebral y cardiaca y se administra oxígeno a través de una mascarilla. En breves minutos desaparece el efecto de los anestésicos y relajantes, despertándose el paciente bajo la supervisión del equipo médico, como en cualquier otro procedimiento de cirugía menor. Tras despertar, el paciente debe permanecer en observación en la Unidad de Recuperación Post-Anestésica anexa a la sala de TEC unos 60-90 min.

El tratamiento se administra a razón de 2-3 sesiones por semana y el número de sesiones se va determinando según la respuesta y la evolución de cada paciente.

En general suelen ser necesarias secuencias de entre 10-12 sesiones para que el paciente se recupere, aunque hay casos en que puedan necesitarse menos y en otros algunas sesiones más, depende de la evolución particular de cada paciente buscando alcanzar la remisión clínica. En algunos pacientes, puede estar indicada una TEC de continuación o de mantenimiento, siendo en ese caso la frecuencia de las sesiones generalmente mensual

La TEC es extremadamente eficaz en proporcionar alivio de los síntomas psiquiátricos comunicándose tasas de respuesta en los trastornos afectivos del 80 %, siendo la bibliografía médica que la establece una de las más abundantes en comparación con cualquier tipo de tratamiento médico. A pesar de ello, la cura definitiva de las enfermedades psiquiátricas resulta bastante infrecuente, independientemente del tratamiento realizado, por lo que tras la TEC y para evitar recaídas, la mayoría de los pacientes requerirán tratamiento farmacológico aunque generalmente en dosis menores a las empleadas previamente a la TEC.

Al igual que otros tratamientos médicos la TEC tiene riesgos, del mismo modo que también comporta riesgos no hacer nada ante una enfermedad grave o mantener un tratamiento inefectivo. La TEC está entre los tratamientos de riesgo más bajo que se administran con anestesia general y las contraindicaciones relativas tienen que ver con situaciones médicas particulares que siempre se valoran previamente. La realización de una evaluación médica previa a la TEC a cargo de anestesia, contribuye a detectar dichas situaciones de riesgo y las precauciones necesarias, lo que se recogerá en el consentimiento informado.

En la actualidad se considera que no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, siendo situaciones de contraindicación relativa las siguientes: hipertensión intracraneal, hemorragia cerebral reciente, malformaciones vasculares, aneurismas cerebrales inestables, accidentes cerebro vasculares, infarto de miocardio reciente y glaucoma de ángulo cerrado. La TEC se recomienda frecuentemente para el tratamiento de trastornos mentales en pacientes con patología médica grave. Puede utilizarse en ancianos independientemente de la edad, dado que su eficacia no disminuye, incluso puede incrementarse con los años. La TEC parece tener menos riesgo de complicaciones médicas graves que muchos de los fármacos utilizados para tratar los trastornos psiquiátricos.

La mortalidad relacionada con la TEC es extremadamente rara estimándose en 2,1 por cada 100.000 tratamientos, menor que la mortalidad por anestesia general en procedimientos quirúrgicos y que la de la propia enfermedad mental sin tratamiento. Los riesgos anestésicos son los propios de una anestesia de corta duración, siendo los más significativos la aparición de arritmias y muy raramente una bronco-aspiración, siendo las complicaciones graves por esta causa excepcionalmente infrecuentes.

Tras la sesión de TEC el paciente puede despertarse con un leve dolor de cabeza o un ligero dolor muscular que no precisan tratamiento cediendo, caso de ser necesario, con analgésicos de uso habitual.
En general, los efectos secundarios dependen especialmente de las condiciones previas de los pacientes, su edad y predisposición personal, de la técnica utilizada (bilateral o unilateral) y del número de tratamientos empleados y la frecuencia de administración. Al igual que con otros procedimientos, existen notables diferencias en el grado en que los pacientes presentan los efectos adversos.

Durante el periodo en que se realiza la TEC puede producirse una disminución de la memoria, principalmente para hechos cercanos. Se presentan aproximadamente en la mitad de los pacientes, con una duración variable de entre una semana y seis meses. Algunas fechas, nombres o direcciones pueden olvidarse temporalmente. En la mayoría de los casos, al acabar la TEC estos problemas desaparecen en el plazo de unas semanas y 6 meses después la memoria es prácticamente normal. Algunos pacientes refieren lagunas en sucesos que ocurrieron semanas o meses antes del curso del tratamiento. Este problema también mejora tras completar la TEC. Excepcionalmente pueden existir lagunas permanentes para algunos acontecimientos especialmente los ocurridos cerca del tratamiento. La TEC no produce daño o lesión cerebral, no existiendo efectos a largo plazo sobre la capacidad intelectual.

Ochenta años después de su introducción, la técnica de la TEC ha evolucionado notablemente ya que con la hiperoxigenación, la diferente localización de los electrodos, el uso de aparatos computarizados que emplean ondas de pulsos breves, y el empleo de una mínima intensidad de estímulo eléctrico se minimiza la eventual aparición de los problemas de memoria siendo habitualmente los trastornos de memoria leves y transitorios.

Otras complicaciones mucho menos frecuentes, pero mas graves son las crisis epilépticas prolongadas, las convulsiones tardías, que aparecen con la misma proporción que en el tratamiento con medicamentos. Su tasa es extremadamente rara y probablemente no difiere de las tasas en la población general.

Poco después de la TEC la mayoría de pacientes mejoran en los resultados de los tests de inteligencia, atención y aprendizaje, refieren que su memoria global ha mejorado y que los beneficios de la TEC superan a los problemas de memoria. El 91% de pacientes que la reciben la valoran positivamente y el 80% de pacientes informan que en caso de necesidad realizarían de nuevo el tratamiento.

Efectivamente la TEC para algunos puede resultar un tratamiento controvertido, en particular por la imagen ofrecida en determinados films como en Alguien voló sobre el nido del cuco. La TEC aparece reflejada como un procedimiento doloroso análogo a la electrocución y un medio de control o de castigo, algo que no guarda relación alguna con la realidad en que se utiliza la terapia electroconvulsiva en la práctica clínica.

El protagonista de dicho film es un estafador, sin trastornos psiquiátricos que, tras violar a una menor, finge una enfermedad mental para evitar el ingreso en la cárcel. En el film vemos administrar la TEC a alguien que no padece ningún trastorno psiquiátrico, sin anestesia, forzosamente y como castigo. En la practica diaria, sin embargo, la TEC se lleva a cabo en unas circunstancias completamente contrarias: se emplea como un tratamiento particularmente efectivo y seguro en pacientes con enfermedades mentales graves, se lleva a cabo en un entorno quirúrgico bajo anestesia y es preceptiva la firma del documento de consentimiento informado.

Los médicos estamos obligados a ofrecer al paciente la mejor terapia arreglo a los conocimientos científicos y las recomendaciones para una buena práctica clínica. La TEC es un tratamiento seguro, con indicaciones específicas, estando protocolizada su aplicación. La psiquiatría, como cualquier especialidad médica, debe fundamentarse en las evidencias científicas y no en las creencias personales. No ofrecer esta modalidad de tratamiento –por motivos ideológicos– a pacientes que lo necesiten, puede constituir una forma de mala praxis.

Lejos de los prejuicios que a veces se han asociado a la TEC, sus aspectos éticos se encuentran dentro de los estándares propios de la medicina y de la psiquiatría y cumplen los cuatro principios básicos de la ética médica:

• Principio de beneficencia: es un tratamiento efectivo en determinadas patologías.
• Principio de no maleficencia: tiene un perfil riesgo/beneficio favorable siendo sus indicaciones muy precisas
• Principio de justicia: puede aplicarse a cualquier paciente que la necesite.
• Principio de autonomía: obligatoriedad del consentimiento informado

La eficacia de la TEC en el tratamiento de la depresión grave y otras afecciones, depende de la provocación de crisis generalizadas y de los parámetros relacionados con su generación, al activarse de forma inespecífica una gran número de procesos estructurales, electroencefalográficos, circulatorios, neuroendocrinos y también los relacionados con la neurogénesis.

Los cambios biológicos consecuencia de la crisis parecen ser esenciales para su efectividad: estudios con tomografía de emisión de positrones (PET) muestran que, durante la convulsión, aumenta el flujo sanguíneo cerebral (disminuido en la depresión sobre todo a nivel frontal) y el consumo de glucosa, se duplica el consumo cerebral de oxigeno, y se aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Tras la convulsión el flujo sanguíneo y el metabolismo de glucosa disminuyen, lo que guarda relación con la respuesta terapéutica.

La estimulación eléctrica restaura una neurotransmisión alterada provocando la liberación de diferentes neurotransmisores: noradrenalina, dopamina, serotonina, GABA, glutamato, activando sus receptores. Asimismo se produce un aumento en la liberación de varias hormonas y neuropéptidos: TRH, prolactina, ACTH, cortisol, oxitocina, vasopresina y betaendorfinas.

Mención aparte es la acción de la TEC sobre el BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) una proteína que actúa como factor de crecimiento e interviene en el desarrollo y en la supervivencia neuronal.

En la depresión se reduce significativamente el BDNF en aquellas regiones del cerebro que regulan los estados de ánimo lo que desencadena procesos de muerte celular objetivables en estudios de neuroimagen: disminución del volumen del hipocampo, amígdala y corteza prefrontal medial. La TEC es especialmente eficaz al aumentar el BDNF lo que conlleva la formación de nuevas sinapsis y la arborización de neuronas corticales e hipocampales contribuyendo a los procesos de neurogénesis en determinadas áreas cerebrales.
Por último se postula que la TEC actuaría reseteando circuitos neuronales, probablemente activando vías talamo-corticales y mecanismos inhibitorios centrales, y aumentando la posibilidad de formación de conexiones nuevas más sanas a través de la neurogénesis.